Ein Plädoyer für klinische Entscheidungsunterstützung von Peter Bonis*
Wo sehen Ärzte heute ihre größten Herausforderungen? Das Meinungsbild ist eindeutig: Eine wachsende Arbeitsbelastung und steigenden Zeitdruck mit ihrem eigenen Anspruch an höchste Versorgungsqualität zu vereinbaren. Wie können Mediziner unterstützt werden, rasch eine präzise Diagnose nach dem neuesten Stand der medizinischen Wissenschaft zu erstellen und eine angemessene Therapie festzulegen? Eine Antwort bietet die Informationstechnologie, insbesondere IT-Systeme zur Unterstützung der klinischen Entscheidungsfindung (Clinical Decision Support, CDS).
“CDS” umfasst ein breites Spektrum in der Form, dass es von verschiedenen Anwendern ganz unterschiedlich genutzt wird. Vordergründig kann man CDS als eine passive Informations- bzw. Wissensressource verstehen. Anspruchsvolle Anwender erkennen in CDS ein komplexes interaktives Werkzeug im klinischen Workflow, das ihnen mit evidenzbasierten Informationen bei ihren Entscheidungen bezüglich Diagnose, Therapiestellung und Medikation zur Seite steht. So erhalten Mediziner schnell und unkompliziert präzise, aussagestarke Auskünfte wann und wo immer sie diese benötigen, sprich am Point of Care.
Schwankungsbreiten in der Versorgung
CDS verdankt seine rasch zunehmende Verbreitung dem klinischen Bedarf, dem wirtschaftlichen Druck auf die Leistungserbringer und der technologischen Weiterentwicklung. Die Verringerung der starken Varianz in der Patientenversorgung trägt darüber hinaus zur Durchsetzung von CDS bei. Die Therapie sollte nicht davon abhängen, welchem Arzt man seine Behandlung anvertraut – insbesondere, wenn wissenschaftliche Erkenntnisse eine spezifische Option untermauern.
Es gibt komplexe Gründe für Unterschiede in der Therapie. So stellt sich die Frage, wie sich Evidenz in die klinische Praxis integrieren lässt. Welche Voraussetzungen müssen hierzu erfüllt werden? Die erforderlichen Informationen zu einem Patienten müssen verfügbar sein, der Arzt muss die zeitgemäße Therapie für die Erkrankung kennen und vom Patienten ist Therapieadhärenz gefordert. Leider gibt es bei allen drei Aspekten Fallstricke. IT kann jedoch einen wichtigen Beitrag leisten, insbesondere hinsichtlich der Unterstützung des Arztes die bestmögliche Entscheidung für den Patienten zu treffen.
Exponentieller Anstieg des medizinischen Wissens
Ein weiterer wichtiger Trend pro-CDS ist die enorme Zunahme des Wissens in der Medizin. Laut einer Studie (1) verdoppelte sich zum Stand von 1950 das medizinische Wissen alle 50 Jahre; 1980 betrug diese Frist sieben, 2010 nur noch 3,5 Jahre. Im Jahr 2020 wird das medizinische Wissen innerhalb von 73 Tagen auf das Doppelte anwachsen.
Neue wissenschaftliche Erkenntnisse führen zu neuen Medikamenten, Therapien und diagnostischen Tests. Die Herausforderung für die Ärzte ist, dass sie stetig ihre Kenntnisse auf den neuen Stand bringen müssen, um ihre Patienten zum jeweils aktuellen Stand der Medizin zu behandeln. Diese Wissenszufuhr ist jedoch für sie kaum zu handhaben – und der wiederholte Einsatz neuer Optionen für deren gesicherte Nutzung im Alltag noch viel weniger.
Zur Komplexität trägt ferner bei, dass die zunehmende Digitalisierung zusätzliche Informationsquellen eröffnet, die sich analysieren und ggf. für die Entscheidungsfindung bereitstellen lassen. Die Aussicht, dass Therapieempfehlungen künftig personalisiert werden können, birgt große Vorteile, sie vergrößert jedoch das kaum für Ärzte umsetzbare Informationsvolumen weiter.
Höhere Patientensicherheit
Eine Reihe von Studien hat gezeigt, dass etwa in zwei von drei Untersuchungen eine klinische Frage aufgeworfen wird, die aber nur in ca. 40% der Fälle routinemäßig beantwortet werden kann. Wenn alle Fragen beantwortet würden, könnten sich fünf bis acht Entscheidungen im Patientenmanagement pro Tag verändern. Sollten wir nicht im Interesse der Patienten mehr tun, um diese lebensverändernden Antworten zu erhalten? Der Einsatz von Systemen zur klinischen Entscheidungsunterstützung bietet hier Verbesserung – ebenso wie bei der Vermeidung von Medikationsfehlern und bei der Verringerung nicht indizierter regionaler Therapievarianz.
Unterstützend für den Arzt, nicht seine Arbeit ersetzend
Bedrohen CDS-Systeme den Arbeitsplatz von Ärzten? Die Antwort auf diese Frage ist ein kategorisches “Nein”. Der Schlüssel zum Erfolg von CDS ist, das sie “smart” zu sein hat: Die benötigte Information muss sich nahtlos in den Workflow des Arztes integrieren und seinen Entscheidungsprozess unterstützen – nicht ersetzen.
Die Gefahr einer “Rezeptbuch-Medizin” sehe ich nicht. Ziehen wir einen Vergleich zur Luftfahrt; dort hat die automationsgestützte Absicherung von Abläufen einen wichtigen Beitrag zur enormen Reduktion der Risiken geleistet – ohne die Piloten zu ersetzen. Außerdem dürfen wir nicht vergessen: ein CDS-System wie UpToDate wird von Menschen, weltweit anerkannte Experten in ihrem jeweiligen Fachgebiet, redaktionell betreut. So werten mehr als 6.300 Spezialisten aus aller Welt medizinische Literatur kritisch aus, um Zusammenfassungen in einem gut durchsuchbaren Format zu erstellen. Das Redaktionsteam von UpToDate setzt Studien in Relation zu bereits bekanntem Wissen und prüft sie auf Relevanz. Die resultierenden Inhalte werden mit evidenzbasierten Empfehlungen klinischer Experten verknüpft.
Zielvorgabe “Clinical Effectiveness”
Die Definition von “Clinical Effectiveness” oder klinische Effektivität lautet: Bestes Wissen, abgeleitet aus Forschung und klinischer Erfahrung, soll unter Berücksichtigung von Patientenwünschen Anwendung finden, um optimierte Prozesse und Behandlungsergebnisse zu erreichen. Um dieses Ziel zu erreichen, muss die richtige Information für den richtigen Mitarbeiter zur rechten Zeit im klinischen Workflow zur Verfügung gestellt werden – und genau das leisten CDS-Systeme.
*Peter Bonis ist Chief Medical Officer, Wolters Kluwer Health, Clinical Effectiveness
(1) Densen P. Challenges and Opportunities Facing Medical Education. Transactions of the American Clinical and Climatological Association. 2011;122:48-58.
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