(Mynewsdesk) Antworten auf diese Frage gaben im Frühjahr 2014 der Frankfurter Betreuungsrichter Axel Bauer und Gisela Bockenheimer, Ärztin und Medizinethikerin, in Frankfurt. Eingeladen hatte das Frankfurter Ethiknetzwerk in der Altenpflege im Rahmen des Frankfurter Programms Würde im Alter. Vielen Menschen ist diese Unterscheidung des Willens gar nicht geläufig, obwohl diese weitereichende Folgen für ihr eigenes Leben haben kann. Um es vorwegzunehmen: Über einen freien Willen verfügt eine Person, wenn sie volljährig und bei klarem Verstand ist. Nur dann kann sie – nach derzeitiger Rechtslage – eine gültige Patientenverfügung verfassen, die Willensausdruck eines entscheidungsfähigen Menschen ist, so Gisela Bockenheimer. Von einem natürlichen Willen spricht man juristisch, wenn eine Person einen Willen in Worten oder auch in körperlichem Abwehrausdruck äußert, aber nicht mehr voll über ihre kognitiven Fähigkeiten verfügt. Altenpflegeheime sind daran gehalten, das Selbstbestimmungsrecht ihrer Bewohner weitgehend zu gewährleisten. Dies gelte für beide Formen des Willens, wie Betreuungsrichter Bauer darlegte.Freiheit ein hohes Gut Unser Rechtssystem habe sich von der Vorstellung des freien Willens nicht verabschiedet, so Axel Bauer. Wer über ihn verfüge, könne – volltrunken und seiner Sinne nicht mächtig – einen Unfall verursachen, für den er aber geradezustehen habe. Er ist nämlich geschäfts- und prozessfähig, hat volle Verantwortung für sein Handeln und das Recht auf volles Lebensrisiko. Der Kick wird heute gesucht, so der Referent. Grundlage für den freien Willen seien Einsichtigkeit und weitere kognitive Fähigkeiten wie das Erkennen von Bedeutungszusammenhängen. Fehlten Teile dieser Fähigkeiten, sei der freie Wille nicht mehr gegeben. Damit setzen andere Rechtsnormen wie das Betreuungsrecht ein, die für Personen eines natürlichen Willens gelten, dem es z. B. an Einsichtsfähigkeit fehle. Dieser Wille unterliege verschiedenen Abstufungen. So könne ein unter Betreuung stehender Mensch einwilligungsfähig, aber nicht mehr geschäftsfähig sein. Im Extremfall sei ein rechtlich bedeutsamer Wille gar nicht mehr mitteilbar, was etwa auf Komapatienten zutrifft. Im Rahmen neuer Gesetze erläuterte Bauer den natürlichen Willen. Hier könne ein Mensch gerade noch verstehen, worum es geht. Der Bundesgerichtshof habe in einem Urteil von 2013 dem natürlichen Willen im Rahmen des Grundrechts auf ein selbstbestimmtes Leben eine weitgehende Anerkennung zugebilligt. Der Betreuungsrichter sei hier auf Recht und Gesetz verpflichtet und dürfe nicht gegen die Willensäußerungen dieses Betreuten entscheiden, wenn nicht andere Gründe – etwa Selbstgefährdung – dagegen sprechen. So könne der Betroffenen auch über die Wahl seines Betreuers bestimmen und eine ärztliche Behandlung ablehnen. Handle der Arzt hierbei gegen seinen Willen, sei das eine Zwangsbehandlung. Zur Willensäußerung reiche schon, wenn der Patient den Kopf wegdrehe. Er könne sogar bei lebensnotwenigen Entscheidungen seine Einwilligung verweigern. Auch eine Grippeimpfung im Heim dürfe daher nie ohne Einwilligung des einzelnen Bewohners verabreicht werden. Ist der Bewohner nicht einwilligungsfähig, müsse sein Betreuer gefragt werden. Somit habe der natürliche Wille eine juristisch weitreichende Deutung erhalten. Bei einem einwilligungsfähigen Betreuten sei auch eine geschlossene Unterbringung unzulässig, wenn er sie ablehne. Die für ihn zuständigen Verantwortlichen müssen diese Freiheit aushalten, das sagt die Verfassung. Gerade für Pflegeheime gebe es in der Rechtsliteratur kaum Alternativen zum Freiheitsentzug. Dieser sei auch viel leichter zu handhaben, als Freiheit zu gewähren. Freiheitsentzug und Fixierungen seien aber unzulässig für einwilligungsfähige Menschen in Pflegeheimen. Der Referent gab zu bedenken, dass ein Mensch beim Abfassen einer Patientenverfügung über eine Situation entscheide, in der er noch nicht war. Eine Verpflichtung zu einer Patientenverfügung gibt es somit nicht. Patientenverfügung und natürlicher Wille Aus der medizinethischen Perspektive betrachtete Gisela Bockenheimer das Thema und wies auf die kontroverse Fachdiskussion hin. Der Begriff des natürlichen Willens sei weit gefasst und lasse vielfältige Auslegungen zu. Sie plädierte dafür, dass das, was als natürlicher Wille bezeichnet werde, in einer breiten Öffentlichkeit diskutiert werden müsse. Denn was geschieht, wenn eine gültige Patientenverfügung vorliegt, der Betreffende an einer Demenz erkrankt ist und nun im Sinne des natürlichen Willens wünscht, dass die Patientenverfügung nicht mehr zur Anwendung kommen solle. Auch Angehörige kämen in Konflikte und ließen die Patientenverfügung nicht wirksam werden, weil sie im Stress der letzten Lebensphase nahe stehender Menschen nicht entscheiden mögen. Was aber nutze eine gültige Patientenverfügung, wenn sie nicht zur Anwendung komme. Daher erläuterte die Referentin, dass der natürliche Wille – etwa bei Demenz – nicht mit einer autonomen Willensbekundung und den damit verbundenen Wertvorstellungen gleichzusetzen sei. Der natürliche Wille drücke Ängste und Gefühle aus, die zudem von Dritten oft unterschiedlich interpretiert würden. Der Ausdruck des freien Willens beruhe auf der Einsicht der autonomen Person. Diese habe aus der informierten Vorausschau verfügt, welche Behandlungswünsche sie hat, für den Fall nicht mehr entscheidungsfähig zu sein. Es gebe ein Grundrecht auf ein selbstbestimmtes Leben, das zu respektieren sei. Sie verwies darauf, dass in der Patientenverfügung expliziert ausgedrückt werden könne, dass diese Verfügung auch im Zustand des natürlichen Willens – etwa bei schwerer Demenz – zu befolgen sei. Die Medizinethik gebe in diesen Fragen begründete normative Orientierungen, die allerdings in der Fachdiskussion umstritten seien. Die Referentin empfahl daher – besonders in belastenden Konfliktlagen, etwa wenn Angehörige den jeweiligen Elternteil in der letzten Lebensphase begleiten – eine Ethikberatung einzubeziehen, um eine gemeinsame, für alle Betroffenen einvernehmliche Lösung zu finden. Autorin: Beate Glinski-Krause
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