Krankenversicherer muss Kosten einer Augenlaseroperation erstatten
(NL/1068419195) Grafrath, 9.April 2014 Augenlasern hat sich weltweit etabliert. Insbesondere die LASIK gilt als ausgereiftes, medizinisch anerkanntes Verfahren zur operativen Korrektur von Fehlsichtigkeit. Millionenfach angewandt zählt diese Methode mit einem Anteil von ca. 90% zum häufigsten Eingriff der operativen Sehfehlerkorrektur so auch in Deutschland. Viele private Krankenversicherer (PKV) bestreiten jedoch die medizinische Notwendigkeit dieser Operation und verweigern meist die Übernahme der Kosten. Stattdessen wird der Patient auf Sehhilfen wie Brille oder Kontaktlinsen verwiesen.
Das Thema Kostenübernahme beschäftigt seit Jahren bundesdeutsche Gerichte”, so Dr. med. Stefanie Schmickler, Präsidentin des Verbandes der Spezialkliniken Deutschlands für Augenlaser und Refraktive Chirurgie (VSDAR) – und die entscheiden immer öfter zugunsten der Versicherungsnehmer. Jüngstes Beispiel ist ein Urteil des Landgerichts Leipzig vom 11.02.2014 (Az. 03 S 327/13). Lehnte in erster Instanz das Amtsgericht die Kostenerstattung durch den Versicherer noch mit der Begründung ab, dass eine LASIK-Behandlung keine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen einer Krankheit sei (Az. 118 C 1218/13), erkannte das Landgericht ebendies an. In der Urteilsbegründung wird darüberhinaus ausdrücklich festgestellt, dass die LASIK als medizinisch-wissenschaftliche Methode anzusehen ist. Dies folgt aus der Bewertung der Kommission für Refraktive Chirurgie KRC, welche die LASIK-Behandlung als wissenschaftliches Verfahren zur Behandlung von Weitsichtigkeit (Hyperopie) anerkannt hat, bis zu einem Grenzbereich von 3 Dioptrien, so die Richter. Im vorliegenden Fall ließ sich der Kläger eine Weitsichtigkeit von 2,25 dpt. auf dem rechten bzw. 1,25 dpt. auf dem linken Auge per Laser korrigieren.
Von besonderem Interesse erscheint in diesem Zusammenhang ein Aufsatz von Dr. Sibylle Kessal-Wulf für die juristische Fachzeitschrift recht schaden aus dem Jahr 2010(1). Die heutige Bundesverfassungsrichterin gehörte damals dem IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes an, der für Versicherungs- und Erbrecht zuständig ist. Die Juristin legt dar, wie private Krankenversicherungen bei mehreren Verfahren die Notbremse gezogen haben und sich, nachdem der BGH den Prozessparteien einen ersten Hinweis zu seinem rechtlichen Standpunkt erteilt hat, mit den Klägern außergerichtlich einigten. Aus gutem Grund, denn der BGH hätte den Verweis der PKV auf Sehhilfen als rechtlich wohl nicht haltbar eingestuft, d.h. aus Sicht der Versicherer hätte ein weitreichendes Grundsatzurteil gedroht.
Dieser Einschätzung liegt im Wesentlichen folgende Argumentation zugrunde: Eine Krankheit ist ein “objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anomaler regelwidriger Körper- oder Geisteszustand”(2). Eine Fehlsichtigkeit wie Kurz- oder Weitsichtigkeit ist demnach versicherungsrechtlich eine Krankheit. Und Patienten haben einen Anspruch auf eine Heilungschance. Sehhilfen gleichen eine bestehende Fehlsichtigkeit zwar aus, lindern oder heilen die Krankheit jedoch nicht (entsprechend werden Brillen und Kontaktlinsen im Katalog der Krankenversicherungen auch als Hilfsmittel bezeichnet). Vielmehr übernehmen sie eine Ersatzfunktion für das kranke Organ, ohne dass sich an dessen Zustand etwas ändert, d.h. sie kompensieren lediglich eine Anomalie. Ähnlich argumentierte das Landgericht Köln in einem Urteil vom 18.07.2012 (Az. 23 O 213/11). Dieser Argumentation schlossen sich nun auch die Leipziger Richter weitestgehend an. Von einem Trend mag Schmickler noch nicht sprechen, aber es hat den Anschein, dass die Instanzgerichte der neuen Richtung, die der BGH mit dieser Auffassung vorgibt, immer öfter folgen. Bleibt abzuwarten, wie die privaten Krankenversicherungen damit umgehen.
Ablehnung der Kostenübernahme von PKV immer prüfen
Eine Kostenübernahme sollte grundsätzlich immer vor der Behandlung geklärt werden. Aber auch nach einer Ablehnung durch den Versicherer ist man, abhängig von den jeweiligen Vertragsinhalten bzw. gewählten Tarifen, gut beraten, diese Entscheidung zumindest kritisch zu hinterfragen, rät Schmickler. Häufig stellt sich nämlich bei einer gerichtlichen Klärung des Sachverhaltes heraus, dass die Einwände nach geltender Rechtslage nicht greifen und die PKV trotz einer ersten Ablehnung durchaus auch hohe Kosten für Behandlungen und Medikamente übernehmen muss.
(1) Dr. Sibylle Kessal Wulf:Die neuere Rechtssprechung des BGH zum Versicherungsrecht Unfallversicherung und Krankenversicherung, recht schaden, 37: 9/2010, 359f
(2) BGHZ 99, 228, 230; BGHZ 158, 166, 170; BGHZ 164, 122, 125
Der gemeinnützige VSDAR, Dachverband hochspezialisierter Kliniken, wurde gegründet, um größtmögliche Qualität, Sicherheit und Zuverlässigkeit sowohl in der Aufklärung als auch bei der Behandlung zu erreichen. Für Interessierte, die sich über die Möglichkeiten der Refraktiven Chirurgie informieren möchten, stehen hilfreiche Informationen im Internet unter http://www.vsdar.de zur Verfügung.
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