Bundesgerichtshof (BGH) zur Notwendigkeit und Kostenerstattung durch Private Krankenversicherung bei der Laser-Augen Operation
Die Fortschritte und der Einsatz neuer Techniken in der Medizin ermöglichen heutzutage die Behandlung zahlreicher gesundheitlicher Beeinträchtigungen. So kann durch die so genannte Lasik – Operation eine Fehlsichtigkeit der Augen oft erfolgreich behandelt werden.
Eine Laser-Operation der Augen ist jedoch kein preiswerter operativer Eingriff, vielmehr muss der Patient dafür schon tief ins Portemonnaie greifen, da eine Laser-Operation in aller Regel nicht von der Privaten Krankenversicherung gezahlt wird.
Hauptablehnungsgrund der Privaten Krankenversicherung ist die fehlende medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung, da eine Fehlsichtigkeit der Augen oftmals durch das Tragen einer Brille oder von Kontaktlinsen ausgeglichen werden können.
Die Rechtsprechung in den Instanzengerichten war bis zur Entscheidung des Bundesgerichtshofs am 29. März 2017 zum Aktenzeichen IV ZR 533/15 uneinheitlich. Teilweise wurden durch die Instanzengerichte die Rechtsstreite bezüglich der Übernahme der Kosten durch die Private Krankenversicherung abgewiesen oder der Klage wurde vollständig der Erfolg zugesprochen, mit der Folge, dass der Private Krankenversicherer die Kosten der Operation zu übernehmen hat.
Dieser uneinheitlichen Rechtsprechung hat der Bundesgerichtshof mit seiner Entscheidung vom 29. März 2017 (IV ZR 533/15) nunmehr ein Ende gesetzt.
Mit welcher Frage musste sich der Bundesgerichtshof auseinandersetzen?
In der überwiegenden Zahl der Fälle lehnten die Privaten Krankenversicherer die Übernahme der Kosten einer Laser – Operation der Augen ab. Hauptargument für die Ablehnungsgründe war, dass es sich bei einer solchen Operation nicht um die Behandlung einer bedingungsmäßigen Krankheit handelt und der Eingriff nicht medizinisch notwendig ist.
Die Privaten Krankenversicherer beriefen sich dabei auf die dem Vertrag zugrundeliegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), die insoweit den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/MK) entsprechen. So ist in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen meist gleich in § 1 folgendes geregelt:
“Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen …”
Nunmehr hatte der Bundesgerichtshof die Frage zu klären, ob es sich bei der vor der Operation vorhandenen Fehlsichtigkeit um eine bedingungsmäßige Krankheit handelt und die zu deren Beseitigung durchgeführte Operation medizinisch notwendig gewesen ist.
Wie hat der Bundesgerichtshof diese Frage entschieden?
Die Vorinstanzen, das Amtsgericht Heidelberg in erster Instanz und das Landgericht Heidelberg in der Berufungsinstanz, hatten sich der Auffassung der Privaten Krankenversicherung angeschlossen und die Übernahme der Kosten für die Laser-Operation abgelehnt. Aufgrund der nicht einheitlichen Rechtsprechung der Instanzengerichte und mangels Vorliegens einer höchstrichterlichen Entscheidung hat das Landgericht Heidelberg die Revision zugelassen.
Die Versicherungsnehmerin verfolgte vor dem Bundesgerichtshof ihre Ansprüche auf Bezahlung der Kosten für die Laser – Operation durch den Privaten Krankenversicherer weiter und hatte in der Sache Erfolg.
Der Bundesgerichtshof hat die Entscheidung des Landgerichts Heidelberg aufgehoben und den Rechtsstreit zur neuen Verhandlung dorthin zurückverwiesen.
Was waren die Gründe für die Aufhebung der Entscheidung durch den Bundesgerichtshof?
Das Landgericht Heidelberg hatte in seiner Entscheidung das Vorliegen einer bedingungsmäßigen Krankheit mit der Begründung verneint, dass es sich bei der streitgegenständlichen Fehlsichtigkeit um einen natürlichen Alterungsprozess handelt, welcher bei 30 – 40% der Menschen im mittleren Alter auftrete und daher noch keinen Krankheitswert im Sinne der Allgemeinen Versicherungsbedingungen habe.
Diese Auffassung teilte der Bundesgerichtshof nicht. Vielmehr stellte er darauf ab, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer die Allgemeinen Versicherungsbedingungen verstehen darf.
In den Entscheidungsgründen des Bundesgerichtshofs liest sich das wie folgt:
“Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer wird vielmehr davon ausgehen, zum Normalzustand der Sehfähigkeit gehöre ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr, er wird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht. Dies folgt schon daraus, dass eine Krankheit nach dem gewöhnlichen Sprachgebrauch auch dadurch gekennzeichnet ist, dass sie eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt und deshalb die Notwendigkeit einer Heilbehandlung begründet.”
Der Bundesgerichtshof kam damit zu dem Ergebnis, dass eine Fehlsichtigkeit der Augen, sofern sie durch das Tragen einer Brille oder von Kontaktlinsen korrigiert werden muss, eine bedingungsgemäße Krankheit im Sinne der Allgemeinen Versicherungsbedingungen darstellt.
Laser-Operation als Heilbehandlung?
Zur Frage, ob die Laser – Operation auch eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellt, machte der Bundesgerichtshof deutlich, dass dies immer einer Einzelfallentscheidung bedarf. Dies war auch der Grund, warum das Urteil des Landgerichts Heidelberg aufgehoben und zur neuen Verhandlung zurückverwiesen wurde. Das Landgericht Heidelberg hatte diesbezüglich keine ausreichende Sachverhaltsermittlung durchgeführt, so dass eine abschließende Entscheidung durch den Bundesgerichtshof nicht möglich war.
Jedoch gab der Bundesgerichtshof dem Landgericht Heidelberg verschiedene Hinweise mit auf den Weg, was es bei seiner Entscheidung zu beachten habe. In diesen Hinweisen macht der Bundesgerichtshof deutlich, wann er bei einer Laser – Operation der Augen von einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung ausgehen würde. Den Hinweisen ist im Ergebnis zu entnehmen, dass eine Laser – Operation zur Behandlung der Fehlsichtigkeit der Augen stets medizinisch notwendig sein dürfte, wenn es zumindest nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Eine Vertretbarkeit hält der Bundesgerichtshof nach seinen Ausführungen im Urteil bereits dann für gegeben, wenn durch die Laser – Operation bereits eine Verbesserung oder Linderung des Krankheitsbildes erreicht wird.
Abschließend machte der Bundesgerichtshof deutlich, dass es gerade nicht darauf ankommt, ob die Fehlsichtigkeit durch die Versorgung mit einer Brille oder Kontaktlinsen ausgeglichen werden kann.
Fazit: BGH Entscheidung zur Heilbehandlung und medizinische Notwendigkeit von Laser-Operationen zur Behandlung der Fehlsichtigkeit erleichtert die Argumentation der Versicherungsnehmer
Die Entscheidung des Bundesgerichtshofs nimmt den Privaten Krankenversicherern einen entscheidenden Ablehnungsgrund weg. Der Private Krankenversicherer kann sich also nicht mehr erfolgreich damit verteidigen, dass die Fehlsichtigkeit der Augen keine Krankheit darstellt. Der Bundesgerichtshof hat in seiner Entscheidung mit aller Deutlichkeit klar gemacht, dass die Fehlsichtigkeit der Augen eine bedingungsgemäße Krankheit im Sinne der Allgemeinen Versicherungsbedingungen darstellt.
Jedoch hat der Bundesgerichtshof den Privaten Krankenversicherern nicht jede Argumentationsmöglichkeit geraubt, um ihre Eintrittspflicht im Leistungsfall abzulehnen. Die Frage der medizinisch notwendigen Heilbehandlung wird immer eine Frage des Einzelfalls bleiben. Jedoch wird dem Versicherungsnehmer hier die Argumentation wesentlich erleichtert werden, da es für das Vorliegen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung bereits ausreichend ist, wenn die Laser – Operation zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war.
Es bleibt abzuwarten, ob sich der Bundesgerichtshof in der Zukunft noch einmal ausführlicher mit der Frage der medizinischen Notwendigkeit von Laser – Operationen zur Behandlung der Fehlsichtigkeit der Augen befassen muss. Dies wird zumindest wohl dann der Fall sein, wenn das LG Heidelberg seine Entscheidung erneut getroffen und begründet hat.
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